بیماری کبد چرب غیرالکلی (NAFLD): نقش ژنتیک و دلایل ابتلا

نکات مهم در مورد کبد چرب غیر الکلی

• بیماری کبد چرب غیرالکلی اکنون شایع‌ترین بیماری کبدی در جهان محسوب می‌شود.
• براساس برآوردها، تقریباً 25 درصد از مردم جهان با این بیماری دست‌وپنجه نرم می‌کنند.
• این بیماری نتیجه تاثیر ژنتیک، رژیم غذایی نامناسب، و سبک زندگی نادرست است.
• خوشبختانه، کبد چرب غیر الکلی یک بیماری قابل درمان و بازگشت‌پذیر است. شناخت عوامل ژنتیکی خطر می‌تواند به شما کمک کند تا با اقدامات موثر و تغییرات مناسب، سلامت کبد خود را بهبود ببخشید.

بیماری کبد چرب غیرالکلی چیست؟

سلول‌های کبدی (هپاتوسیت‌ها) به‌طور طبیعی مقداری چربی را در ساختارهای کوچکی به نام لیپوزوم‌ها یا وزیکول‌های ذخیره چربی نگهداری می‌کنند. این فرآیند طبیعی است و برای عملکرد کبد مشکلی ایجاد نمی‌کند. اما زمانی که میزان چربی ذخیره‌شده بیش از حد شود، لیپوزوم‌ها بزرگ می‌شوند و عملکرد طبیعی سلول‌های کبدی دچار اختلال می‌شود.

بیماری کبد چرب غیرالکلی در واقع وضعیتی است که به دلیل تجمع بیش از حد چربی در کبد به وجود می‌آید. این بیماری به یکی از مشکلات شایع سلامتی تبدیل شده و برآورد می‌شود که بیش از 25 درصد از جمعیت جهان به آن مبتلا باشند.

البته تشخیص به‌موقع و اصلاح سبک زندگی می‌تواند به کنترل این بیماری کمک کند.

علائم کبد چرب غیرالکلی

بیشتر افرادی که به کبد چرب غیرالکلی مبتلا هستند، علائمی ندارند، اما برخی از آن‌ها ممکن است احساس خستگی و درد مبهم در ناحیه کبد را گزارش کنند.
کبد چرب غیرالکلی می‌تواند منجر به افزایش آنزیم‌های کبدی (AST و ALT) شود، اما همه افراد مبتلا به این بیماری سطح بالای آنزیم‌های کبدی را ندارند.

چرا حتی اگر کبد چرب هیچ علائمی ندارد یا علائم کمی دارد، باید به آن اهمیت دهیم؟

کبد یکی از اعضای حیاتی بدن است که حتی در مراحل ابتدایی کبد چرب می‌تواند بر سلامت کلی تأثیر بگذارد. این اندام وظایف بسیار مهمی دارند که عبارتند از:

• ذخیره گلیکوژن، ویتامین‌ها و مواد معدنی
  • تولید کلسترول و آنزیم‌های سم‌زدایی بدن
  • تنظیم قند خون و اسیدهای آمینه
  • کمک به هضم غذا از طریق تولید صفرا
  • پردازش تمامی مواد جذب‌شده از معده و روده‌ها

وقتی کبد نتواند این وظایف را به درستی انجام دهد، ممکن است به مشکلات متابولیکی مانند مقاومت به انسولین، دیابت، مشکلات هورمونی و التهاب مزمن منجر شود. به همین دلیل باید با چکاپ آنزیم های کبدی و سونوگرافی به صورت سالیانه از سلامت کبد مطمئن شویم.

چرا کبد چربی ذخیره می کند؟

کبد چربی را به عنوان یک منبع انرژی استفاده می‌کند، این چربی‌ها از سه منبع مختلف وارد کبد می‌شوند:

1. رژیم غذایی: چربی‌ اضافه ای که از مسیر غذا  که وارد بدن می‌شوند.
2. بافت چربی: چربی‌هایی که از ذخایر چربی بدن آزاد می‌شوند. مثل زمانی که فرد جراحی لاغری انجام می‌دهد
3. تولید چربی جدید: کبد کربوهیدرات‌ها، نشاسته و قند اضافی را به چربی تبدیل می‌کند.

کبد چرب چند مرحله دارد؟

کبد چرب به طور کلی در چهار مرحله پیشرفت می‌کند. بسیاری از افراد در مرحله اول این بیماری هستند بدون اینکه از وضعیت خود آگاه باشند. در صورت عدم تشخیص و درمان، این بیماری می‌تواند به مراحل پیشرفته‌تر برسد و به آسیب‌های جدی کبدی منجر شود.

۱. کبد چرب ساده (گرید ۱)

در این مرحله، چربی در سلول‌های کبد انباشته می‌شود، اما التهابی وجود ندارد. این وضعیت معمولاً بدون علائم است و با رعایت رژیم غذایی سالم و ورزش قابل کنترل است. حدود ۲۰ درصد از افراد ممکن است به مرحله بعدی یعنی گرید 2 پیشرفت کنند.

۲. کبد چرب همراه با التهاب (گرید ۲)

در این مرحله، تجمع چربی با التهاب همراه است. این وضعیت حدود ۵ درصد از جمعیت را تحت تأثیر قرار می‌دهد. التهاب ممکن است باعث زخم شدن بافت کبد شود که به این زخم‌ها فیبروز می‌گویند.

۳. فیبروز کبد (گرید ۳)

در این مرحله، بافت زخم مانند در کبد و دور رگ‌های خونی به وجود می‌آید. اگر التهاب درمان شود، پیشرفت بیماری ممکن است متوقف یا حتی معکوس شود، با این حال پیشرفت فیبروز می‌تواند منجر به سیروز کبدی شود.

۴. سیروز کبدی (گرید ۴)

در این مرحله، کبد عملکرد خود را از دست می‌دهد. علائمی مانند زردی پوست، درد زیر دنده‌های راست و کاهش انرژی ظاهر می‌شوند. اگرچه بافت زخم شده قابل درمان نیست، اما با رفع علت آسیب می‌توان پیشرفت بیماری را متوقف کرد. در غیراینصورت این بیماری کشنده و باعث مرگ خواهد شد.

علل بیماری کبد چرب

اگرچه کبد چرب مسئله جدیدی نیست، اما تعداد افرادی که به بیماری کبد چرب مبتلا می‌شوند، در دهه‌های اخیر به‌شدت افزایش یافته است. حتی کودکان نیز به کبد چرب مبتلا می‌شوند. چه چیزی باعث این تجمع چربی در کبد میشود؟ به نظر می‌رسد که پاسخ به این پرسش پیچیده‌تر از آن چیزی است که پزشکان در ابتدا تصور می‌کردند.

1. وراثت و ژنتیک در کبد چرب
   ژنتیک می‌تواند حساسیت بدن را به عوامل تغذیه‌ای و سبک زندگی بیشتر کند. بیماری کبد چرب غیرالکلی به‌عنوان بیماری‌ای با “وراثت متوسط” شناخته می‌شود؛ یعنی ژن‌ها در ایجاد آن تأثیر دارند، اما عوامل تغذیه‌ای و سبک زندگی مهم‌تر هستند. چاقی و مقاومت به انسولین می‌توانند خطر ابتلا به کبد چرب را افزایش دهند. اگرچه ژنتیک ممکن است در بروز چاقی نقش داشته باشد، اما تغذیه مناسب و داشتن سبک زندگی فعال و سالم در کنترل این وضعیت تأثیر زیادی دارند.
   برای داشتن بهترین سبک زندگی با توجه به شرایط ژنتیکی تان می توانید آزمایشات مای ژن را انجام دهید.
2. دلایل تغذیه‌ای کبد چرب

به‌طور کلی، رژیم غذایی «غربی»، که بیشتر شامل غذاهای فرآوری‌شده و کمتر غذاهای کامل است، با بیماری کبد چرب ارتباط مستقیم دارد. مصرف زیاد کالری، چه از قند چه از چربی، همراه با فعالیت بدنی کم، خطر ابتلا به این بیماری را افزایش می دهد. اگر اضافه وزن دارید، کاهش وزن می‌تواند به بهبود وضعیت کبد کمک کند.

3. شب بیداری و اختلال در ساعت بدن و کبد چرب

تحقیقات جدید نشان داده که نه مدت زمان خواب، بلکه به هم خوردن ساعت طبیعی بدن می‌تواند خطر کبد چرب را افزایش دهد. به هم خوردن ساعت بدن یعنی زمانی که بدن نتواند طبق زمان‌های طبیعی خودش برای خواب و بیداری عمل کند. مثلا وقتی شما شب‌ها خیلی دیر می‌خوابید یا روزها زیاد می‌خوابید.

بدن ما یک ساعت درونی به نام «ساعت شبانه‌روزی» دارد که به آن کمک می‌کند تا در زمان‌های مشخصی بیدار شود و بخوابد. این ساعت به عملکرد کبد و دیگر اعضای بدن کمک می‌کند. علاوه بر این ساعت اصلی، اعضای بدن مثل کبد هم ساعت‌های خاص خودشان دارند که به زمان غذا خوردن، خوابیدن و نورهایی که می‌بینیم بستگی دارند. وقتی این ساعت‌ها به هم بخورد، مثلا وقتی شما شیفت شب کار کنید، یا قبل از ساعت ۸ شب بخوابید یا بعد از نیمه شب بخوابید، ممکن است به کبد آسیب برسد و مشکلاتی مانند کبد چرب به وجود بیاید.

 میکروبیوم روده و بیماری کبد چرب

مطالعات جالبی در مورد ارتباط میکروبیوم روده با کبد چرب غیرالکلی انجام شده است. در یکی از این تحقیقات، میکروبیوم روده افراد مبتلا به چاقی ژنتیکی به موش‌های فاقد میکروب منتقل شد. پس از این انتقال، موش‌ها شاهد افزایش قابل توجهی در سطح چربی کبد خود بودند. خوردن سبزیجات و لبنیات پروبیوتیک می‌تواند سلامت میکروبیوم شما را تقویت کند.

بیشتر بخوانید: آیا میوه باعث کبد چرب می شود؟

آیا برای پیشگیری از کبد چرب، نیاز به کولین وجود دارد؟
یکی از اجزای تغذیه‌ای مهمی که در تحقیقات بیماری کبد چرب به‌طور برجسته مطرح شده، نیاز به کولین است.
چه رژیم غذایی گیاه‌خواری انتخاب کنید و چه رژیم غذایی گوشت‌خواری، نیاز به کولین همچنان برقرار است. بدن می‌تواند کولین تولید کند یا آن را از غذا ها دریافت کند. ژنتیک در نحوه تولید کولین در بدن و نحوه متابولیسم آن در کبد تاثیر دارد. اگر به‌دلیل تفاوت‌های ژنتیکی در تبدیل کولین به مشکل برخوردید، دریافت مقدار کافی کولین از رژیم غذایی اهمیت بیشتری پیدا می‌کند.

آیا کبد چرب فقط برای افراد دارای اضافه وزن و پرخور اتفاق می افتد؟

شاید تصور کنید که کبد چرب فقط برای افرادی که چاق هستند و شیرینی جات زیاد مصرف می‌کنند، اتفاق می افتد، اما اینطور نیست. قطعاً تغذیه نقش مهمی در بروز این بیماری دارد، اما مسئله فقط به غذاهایی که می‌خورید محدود نمی‌شود. اگرچه چاقی یک عامل خطر برای ابتلا به کبد چرب است اما، افراد لاغر نیز ممکن است به این بیماری دچار شوند.

مقاومت به انسولین و کبد چرب

کبد چرب، مقاومت به انسولین، سندرم متابولیک و دیابت اغلب با یکدیگر مرتبط هستند و هم‌زمان بروز می‌کنند. تحقیقات درباره کبد چرب نشان می‌دهد که مقاومت به انسولین در کبد نقش مهمی در ایجاد بیماری کبد چرب دارد.

چرا  گاهی جراحی بای پس، اسلیو و .. باعث کبد چرب می‌شود؟

 برخی از بیماران ممکن است پس از جراحی های لاغری مانند با پس دچار ابتلا به بیماری کبد چرب یا بدتر شدن آن شوند که به چند عامل بستگی دارد. کاهش وزن سریع می‌تواند باعث آزاد شدن سریع چربی از بافت ها شود که این امر می‌تواند بار اضافی بر کبد وارد کرده و موجب تشدید چربی در کبد شود. همچنین تغییرات در میکروبیوم روده، اختلالات هورمونی و متابولیکی، و ادامه مقاومت به انسولین می‌توانند به تجمع چربی در کبد منجر شوند. عادات غذایی نادرست پس از جراحی، کمبود برخی مواد مغذی و احتمال بازگشت وزن نیز می‌توانند بیماری کبد چرب غیرالکلی را بدتر کنند. به‌علاوه، استعدادهای ژنتیکی ممکن است خطر ابتلا به این بیماری را افزایش دهند. به همین دلیل بعد از هر جراحی لاغری باید تحت نظر متخصص تغذیه باشید.

آیا از روی نتیجه آزمایش چکاپ cbc میتوان کبد چرب را تشخیص داد؟

در آزمایش CBC (Complete Blood Count) به‌طور مستقیم نمی‌توان به تشخیص کبد چرب رسید، اما برخی از فاکتورهای غیرمستقیم ممکن است نشانه‌هایی از مشکلات کبدی از جمله کبد چرب باشند. این فاکتورها شامل موارد زیر هستند:

1. PLT (Platelets – پلاکت‌ها):

کاهش تعداد پلاکت‌ها می‌تواند نشانه‌ای از مشکلات کبدی باشد، زیرا کبد مسئول تولید فاکتورهای انعقادی است و در بیماری‌های کبدی ممکن است تعداد پلاکت‌ها کاهش یابد.

2. WBC (White Blood Cells – گلبول‌های سفید):

افزایش گلبول‌های سفید می‌تواند نشانه التهاب یا عفونت باشد. در موارد کبد چرب غیرالکلی (NAFLD)، ممکن است به دلیل التهاب مزمن، تعداد WBC افزایش یابد.

3. MCV (Mean Corpuscular Volume – میانگین حجم گلبول‌های قرمز):

افزایش MCV ممکن است در بیماری‌های کبدی از جمله کبد چرب الکلی دیده شود.

4. Hgb (Hemoglobin – هموگلوبین) و Hct (Hematocrit – هماتوکریت):

تغییرات غیرطبیعی در هموگلوبین و هماتوکریت به‌ندرت مستقیماً با کبد چرب مرتبط است، اما در برخی موارد مشکلات کبدی می‌تواند بر تولید گلبول‌های قرمز تأثیر بگذارد.

آزمایش‌های مکمل برای تشخیص دقیق‌تر:

اگر در CBC موارد غیرطبیعی مشاهده شد و به کبد چرب مشکوک هستید، بهتر است آزمایش‌های زیر نیز بررسی شوند:

• LFT (Liver Function Tests) شامل:
  
  • ALT (آلانین آمینوترانسفراز) و AST (آسپارتات آمینوترانسفراز): افزایش این آنزیم‌ها نشان‌دهنده التهاب یا آسیب کبدی است.
  • GGT (گاما گلوتامیل ترانسفراز): در کبد چرب افزایش می‌یابد.
  • ALP (آلکالین فسفاتاز) و بیلی‌روبین: برای ارزیابی عملکرد صفراوی و کبدی.
• آزمایش‌های چربی خون:
  
  • تری‌گلیسیرید و کلسترول، چون کبد چرب اغلب با دیس‌لیپیدمی همراه است.
• سونوگرافی کبد: برای مشاهده تجمع چربی در کبد.

گزارش ژنتیکی کبد چرب غیرالکلی

این ژن ها در آزمایش تغذیه مای ژن مورد برسی قرار می گیرند:

1. ژن SOD2
   این ژن با افزایش اکسیداسیون اسیدهای چرب، منجر به تولید بیشتر گونه‌های فعال اکسیژن می‌شود که می‌تواند در ایجاد فیبروز کبد نقش داشته باشد.

• T/T: افزایش خطر فیبروز کبد در کبد چرب
• T/C: بدون افزایش خطر فیبروز
• C/C: بدون افزایش خطر فیبروز

2. ژن AGTR1
   این ژن مسئول کد کردن گیرنده آنگیوتانسین II نوع 1 است و با فشار خون بالا و کبد چرب مرتبط است.

• A/A: وضعیت طبیعی (معمولی)
• A/C: افزایش تعداد گیرنده‌های آنگیوتانسین II، همراه با خطر بیشتر فشار خون بالا و کبد چرب
• C/C: افزایش تعداد گیرنده‌های آنگیوتانسین II، با 2 تا 7 برابر افزایش خطر فشار خون بالا، و افزایش خطر کبد چرب و مقاومت به انسولین

3. ژن TNF-α
   این ژن تولید آنزیم‌های مرتبط با متابولیسم چربی و التهاب را تحریک می‌کند که می‌تواند در پیشرفت کبد چرب مؤثر باشد.

• A/A: خطر بالاتر ابتلا و پیشرفت کبد چرب غیرالکلی
• A/G: افزایش اندک خطر
• G/G: بدون افزایش خطر

4. ژن TCF7L2
   این ژن در مقاومت به انسولین و عملکرد کبد نقش دارد و می‌تواند در ایجاد فیبروز کبد مؤثر باشد.

• T/T: افزایش خطر فیبروز کبد در NAFLD
• T/C: افزایش خطر فیبروز کبد در NAFLD
• C/C: وضعیت طبیعی (معمولی)

راهکار های ساده تشخیص کبد چرب

1. اگر دچار اضافه وزن، چاقی یا دیابت هستید، احتمال زیادی وجود دارد که به کبد چرب مبتلا شده باشید. بهتر است با پزشک خود مشورت کنید تا این موضوع را بررسی کند.
2. اگر مدتی است با مشکلات هورمونی و سلامتی درگیر هستید برای چکاپ و سونوگرافی کبد به پزشک مراجعه کنید.
3. منتظر نمانید تا علائمی مانند افزایش آنزیم‌های کبدی یا درد در ناحیه کبد ظاهر شود، زیرا این روش مناسبی برای تشخیص یا مدیریت کبد چرب نیست.

راهکار های تغذیه ای و سبک زندگی برای کبد چرب:

آنچه می‌خورید و میزان مصرف غذای شما نقش مهمی در پیشگیری و مدیریت کبد چرب غیرالکلی دارد. از مصرف غذاهای ناسالم خودداری کنید، نوشیدنی‌های گازدار را کنار بگذارید و به سراغ یک رژیم غذایی سرشار از مواد غذایی طبیعی و کامل بروید. برای شروع، ایجاد تغییرات ساده و قابل دسترس بهترین راهکار است. شما میتوانید با انجام آزمایشات تغذیه و ورزش مای ژن بهترین برنامه غذایی و ورزشی اختصاصی خودتان را داشته باشید.

محدود کردن مصرف الکل:
مصرف الکل را  کنترل کنید. نوشیدن الکل به‌صورت مداوم، به‌ویژه اگر با سایر مواد غذایی ناسالم همراه باشد، می‌تواند خطر ابتلا به کبد چرب را به‌طور چشمگیری افزایش دهد.

حذف شکر و کاهش مصرف نان و برنج:

حذف شکر و کاهش کربوهیدرات‌های ساده برای همه افرادی که بیماری کبد چرب دارند مفید است، اما برای افرادی که واریانت ژنتیکی TCF7L2 دارند، این موضوع ممکن است اهمیت بیشتری داشته باشد. این واریانت در آزمایش تغذیه مای ژن بررسی می شود.

کاهش وزن:

اگر اضافه‌وزن دارید، کاهش وزن درست می‌تواند به بهبود بیماری کبد چرب کمک کند. مهم است که یک رژیم غذایی را انتخاب کنید که هم در طولانی‌مدت بتوانید به آن پایبند بمانید و هم با سبک زندگی و شرایط خانوادگی شما سازگار باشد. به خاطر داشته باشید که کاهش وزن شدید و سریع می‌تواند خطر ابتلا به بیماری کبد چرب غیرالکلی را افزایش دهد. پس لازم است بهترین برنامه غذایی را برای خودتان انتخاب کنید. برای داشتن یک برنامه اختصاصی که بر اساس ژنتیک و شرایط فعلی شما طراحی شده باشد، می‌توانید به مای‌ژن مراجعه کنید.

ورزش و فعالیت بدنی:

برای کمک به بهبود بیماری کبد چرب غیرالکلی، ورزش منظم حداقل ۳ بار در هفته ضروری است. توصیه می‌شود که هر هفته بین ۱۵۰ تا ۲۴۰ دقیقه ورزش هوازی با شدت متوسط انجام دهید تا سلامت کبدتان بهبود یابد.

سلامت روده:

برای کمک به تنظیم چربی کبد، حفظ سلامت میکروبیوم روده بسیار مهم است. این کار را می‌توانید با مصرف منظم سبزیجات سرشار از فیبر و کاهش مصرف غذاهای فرآوری‌شده انجام دهید.

خواب و ریتم شبانه‌روزی:

ریتم شبانه‌روزی تاثیر چشمگیری در پیشگیری و کنترل بیماری کبد چرب غیرالکلی دارد. برای بهبود این ریتم، زمان خواب خود را منظم کنید و از نور آبی موبایل، لپ تاپ و تلویزیون در شب دوری کنید تا تولید ملاتونین در بدنتان افزایش یابد.

مکمل‌ها برای بیماری کبد چرب

قبل از شروع هر گونه مکمل، در صورتی که سوال یا نگرانی درباره تداخل دارویی دارید، حتماً با پزشک خود مشورت کنید.

ویتامین E: به کاهش التهاب و چربی کبد کمک می‌کند و نشان داده شده که در بهبود عملکرد کبد در بیماران مبتلا به فیبروز مؤثر است. معمولاً 400 واحد بین‌المللی در روز توصیه می‌شود.

اسیدهای چرب امگا-3 (روغن ماهی): اسیدهای چرب امگا-3 می‌توانند چربی کبدی را کاهش دهند و التهاب و مقاومت به انسولین را کاهش دهند. دوز معمول 1000 تا 3000 میلی گرم در روز است.

ویتامین D: کمبود ویتامین D با پیشرفت کبد چرب مرتبط است. برخی مطالعات نشان می‌دهند که مصرف ویتامین D می‌تواند چربی کبد را کاهش دهد و عملکرد کبدی را بهبود بخشد. دوز معمول 1,000 تا 2,000 واحد بین‌المللی در روز است.

خار مریم: سیلیمارین، ترکیب فعال در خار مریم، خواص آنتی‌اکسیدانی دارد که می‌تواند به کاهش چربی کبد و بهبود عملکرد کبد کمک کند. دوز معمول 140 تا 420 میلی‌گرم در روز است.

  پروبیوتیک‌ها: مصرف پروبیوتیک‌ها می‌تواند به بهبود سلامت روده کمک کند و ممکن است به کاهش چربی کبد کمک کند. دوز معمول یک الی 2 کپسول در روز است.

نانو کورکومین (زردچوبه): کورکومین خواص ضد التهابی و آنتی‌اکسیدانی دارد و ممکن است به کاهش التهاب و چربی کبد کمک کند. معمولاً 500 تا 1,000 میلی‌گرم در روز توصیه می‌شود.

ملاتونین:
یک مطالعه کنترل‌شده که در آن دوز ۶ میلی‌گرم ملاتونین در شب مصرف می شد، نشان داد که این مکمل می‌تواند به کاهش آنزیم‌های کبدی و چربی کبد در افراد مبتلا به کبد چرب کمک کند.

فولات:
مطالعه‌ای جدید در حیوانات نشان داده که افزایش سطح فولات می‌تواند از بروز بیماری کبد چرب پیشگیری کند. بنابراین، توصیه می‌شود هر روز فولات کافی را در رژیم غذایی خود بگنجانید، همچنین نیاز ژنتیکی خود به فولات را از طریق تست تغذیه مای ژن بررسی کنید.

اینوزیتول:
افراد مبتلا به کبد چرب معمولاً سطح اینوزیتول پایینی دارند. در مطالعات حیوانی، مصرف مکمل اینوزیتول باعث بهبود کبد چرب شده است. با این حال، تحقیقات انسانی در این زمینه هنوز محدود است. میواینوزیتول به عنوان مکمل در دسترس است.

سخن پایانی

بیماری کبد چرب، به دلیل پیچیدگی‌هایی که دارد، تحت تاثیر عواملی مثل ژنتیک، رژیم غذایی و سبک زندگی قرار می‌گیرد. اما خبر خوب این است که این بیماری قابل درمان است. با استفاده از تست‌های ژنتیکی مای‌ژن، می‌توانید یک رژیم غذایی شخصی‌سازی‌شده داشته باشید که نه تنها به سلامت کبدتان کمک می‌کند، بلکه سلامت کلی بدنتان را نیز بهبود می‌بخشد. با انتخاب‌های درست، شما می‌توانید از سلامت کبد خود محافظت کرده و به زندگی سالم‌تر و پربارتری دست پیدا کنید.

منابع:

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/

https://onlinelibrary.wiley.com/

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov//

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/